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【医疗保险】昆明市城镇职工基本医疗保险政策宣传

发布日期:2019-02-18 字号:[ ]

前言:

为更好的为一线前方员工和离退休职工服务,切实解决前方员工和离退休职工的实际问题,昆明管理处每年均选取公司所属在建、规模较大的工程项目部、投资公司、总承包部开展劳务管理调研及后方管理服务意见建议征集。

根据历次调研情况,一线员工对涉及个人利益的劳务、社会保险及住房公积金管理等比较关心、关注。昆明管理处作为公司昆明片医疗保险的管理单位,现根据国家、昆明市政府颁布的相关政策和公司的管理制度,将医疗保险最新相关政策收集、汇总并整理如下,让每位员工和离退休职工充分了解和掌握与自己利益相关的政策规定,明确权利和义务,最大程度的保障员工个人的合法权益。

此资料供员工参考、学习和使用,未尽事宜,请与昆明管理处劳务办医疗保险经办人联系,联系电话:0871-63376820。



昆明市城镇职工基本医疗保险政策(详解)

什么是社会保险?

社会保险是国家和社会通过立法,按照权利和义务相对应原则,多渠道筹集资金,对参保者在遭遇老年、疾病、工伤、失业、生育等风险情况下提供物质帮助(包括现金补贴和服务),使其享有基本生活保障、免除或减少经济损失的制度安排。

                       
 

社会保险

 
 

基本医疗保险

 
 

基本医疗保险

 
 

工伤保险

 
 

失业保险

 
 

生育保险

 
 

年老

 
 

疾病

 
 

工伤

 
 

失业

 
 

生育

 
 

保障公民依法从国家和社会获得物质帮助的权利

 

城镇职工基本医疗保险+生育保险参保形式

1、用人单位;2、个人。

基本医疗保险费+生育保险

1.在职人员

基本医疗保险费单位按职工缴费基数总额的9%缴纳,生育保险按职工缴费基数总额的0.9%

基本医疗保险费个人按其缴费基数的2%缴纳,并全部划入个人账户。生育保险职工不缴纳。

2.退休人员

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

重特病医疗统筹费

单位按上年度云南省在岗职工平均工资的0.6%缴纳。个人按每人每月1元缴纳。

医疗保险缴费基数如何确定?

单位应缴基本医疗保险费为所有在职工职工的缴费基数之和为缴费基数总额;在职职工以个人工资收入为缴费基数,职工个人工资收入超过上年度云南省在岗职工平均工资300%以上的,以300%作为缴费基数(上限);低于60%的,以60%作为缴费基数(下限)。

基本医疗保险基金由哪两部分构成?

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人账户构成。基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用,其次用于支付门诊“特殊疾病”、“特殊慢性病”、“急诊抢救”、“特殊检查”的费用。个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费及个人承担部分住院医疗费。

什么是统筹基金?用于支付参保人哪些费用?

用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗账户的金额后,全部计入统筹基金。统筹基金用于支付扣除参保人自付部分的基本医疗费,包括住院医疗费、“特殊疾病”、“特殊慢性病”、“急诊抢救、“特殊检查”等按规定应由统筹基金支付的医疗费。

什么是基本医疗保险个人账户,每月个人账户怎样划入?

基本医疗保险个人账户是以参保人名义建立的保险账户,属个人所有,由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人账户实行IC卡管理,不得提取现金,个人账户的资金和利息归个人所有,可以结转和继承、凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后,每月月底至次月5日前个人账户可划拨到账。

                                               
 

个人账户划账比例示意图

 
 

人员状态

 
 

划账基数

 
 

划账比例

 
 

备注

 
 

在职职工

 
 

35岁以下

 
 

个人缴费基数

 
 

3.50%

 
 

其中2%为个人缴纳

 
 

3550岁以下

 
 

4%

 
 

50至退休前

 
 

4.50%

 
 

退休人员

 
 

有单位或自谋职业人员

 
 

有养老金,个人月养老金

 
 

4.50%

 
 

个人不缴纳

 
 

无养老金,以上年度云南省企业退休人员月平均养老金

 
 

4.50%

 
 

灵活就业人员

 
 

上年度云南省在岗职工月平均工资和云南省企业退休人员有平均养老金的平均数

 
 

4.50%

 

随同用人单位参保的人员如何才能享受退休人员医疗保险待遇?

  1. 随同用人单位参加昆明市城镇职工基本医疗保险的参保人,凡在养老保险部门办理了退休审批手续的人员或男满60周岁、女满55周岁后(年龄认定以个人档案为准),由参保单位持相关材料,到医保经办机构办理“在职转退休”手续。

  2. 其缴费年限男不低于30年、女不低于25年方可享受退休人员医疗保险待遇,其中20021231日前国家或省认可的工龄可以视同医疗保险缴费年限。缴费年限含视同缴费年限和实际缴费年限。

  3. 单位职工退休时缴费年限未达到文件规定最低年限的,应以本人退休前一个月的缴费基数为基数,按单位缴费费率,一次性补缴所差年限基本医疗保险费,补缴不补划个人账户

    享受基本医疗保险统筹待遇的条件

  1. 参加了城镇职工基本医疗保险;

  2. 按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。

    累计两个月欠费的,自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。足额补缴所有欠费后,方可恢复享受医疗保险待遇,但对于停保期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

    现行职工医疗保险费实行预先征制是根据20011122日医疗保险费征收问题协调会上确定的。其核心要点是“当月核定,次月征缴,第三个月起享受待遇”。

城镇职工医疗费用分类

                                                                                                         
 

医疗费用

 
 

 

 
 

药店(个人账户现金)

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

普通门诊(个人账户或现金)

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

门诊特检、特殊治疗

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

医院门诊

 
 

 

 
 

 

 
 

门诊抢救

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

特殊慢性病

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

特殊疾病

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

住院

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 

 

  1. 药店

    医疗待遇:由个人账户或现金支付。

  2. 医院门诊

  1. 普通门诊

    医疗待遇:由个人账户或现金支付,在医院直接刷医保卡或支付现金。

    (二)门诊特检、特殊治疗

    参保人在门诊进行“特殊检查”、“特殊治疗”个人自付30%,基本医疗统筹70%

    属于门诊“特殊检查、特殊治疗”的项目:

    1.特殊检查:心肌钙蛋白T测定、心肌钙蛋白T测定、癌抗原125(cA125)、乳腺癌相关抗原一(CA3)、癌抗原199(CA199)NK细胞活性检测、DNA扩增、RNA扩增、免疫组化单克隆抗体酶标,限三次、免疫组化多克隆抗体酶标,限三次、彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)、彩色多普勒血流显像(心脏)、经食道超声心动图、24小时动态心电图、胃肠动力学监测、24小时脑电图、24小时动态血压监测、数字减影血管造影(动脉法)、数字减影同步电影摄影、应用X一射线计算机断层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(sPEcT)、心脏动态显像、肝动态显像、ECT检查14个项目。

    2.特殊治疗:颅内微导血管治疗、异肾移植术、‘肾脏自身移植术、骨髓自身移植术、心脏瓣膜、角膜移植术、体外震波碎石、人工椎体置换术、血液透析、腹膜透析、安装人工心脏起搏器、安装人工心血管内金属支架、心脏激光打孔,抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

    (三)门诊抢救(指身体处于危急情况进行的治疗费用)

    医疗待遇:视同住院结算,如使用目录外药品先自付30%

    重点:一定要使用医保卡结算交费,在医院直接刷医保卡,个人应支付部分可以用个人账户或现金支付。

    (四)“特殊疾病”“、“特殊慢性病”

    1.特殊疾病病种共6: 恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

    2.特殊慢性病共26:精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫痫 、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIoIIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

    3.“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申报:参保人员所患符合申报的相关病种时,须将相关资料交单位的医疗保险经办人员负责报送。“特殊慢性病”的确认须由二级(指各区、县人民医院)及其以上定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定(主治医师以上医师签字),经医疗保险经办机构批准,并发给“特殊慢性病”就诊证。“特殊疾病”的确认须由三级定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定(主治医师以上医师签字),经医疗保险经办机构批准,并发给“特殊疾病”就诊证。

    参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就诊证时,应提供①近两年内有关的门诊病历,有住院史者还需提供出院小结,②确诊申报病种的相关检查、化验报告单(原件及复印件),③医院病情诊断证明(原件)等资料,④《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》两张、⑤身份证及社会保障卡复印件、⑥三张半寸免冠照片(近照)。

    4.“特殊慢性病”起付标准及支付限额:昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”门诊医疗费起付标准为550元,患一种“特殊慢性病”的门诊医疗费最高支付限额为2000元,患两种以上的“特殊慢性病”的门诊医疗费最高支付限额为3000元。“两特病”就诊证有效期为五年,有效期满后应到所属医疗保险经办机构进行检审换证。

    5.“特殊疾病”医疗待遇:“特殊病症”门诊视同住院结算。即按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同情况进行结算。一个自然年度内发生的所有特殊疾病门诊按一次住院结算,即只需累计承担一个起付标准。起付标准按就诊医院级别对应执行(三级1200元、二级500元、一级200元)。

    6.异地能否报销“两特病”费用:办理了“两特病”的患者,只有办理异地安置、长期驻外手续,才能报销。在异地发生的“两特病”门诊费。费用先由个人垫付后,将费用发票、明细清单寄回单位,由单位报管辖医疗保险分中心做手工报销。

  1. 住院

()住院“起付线”

201521日起,昆明市城镇职工医疗保险和昆明市城乡居民医疗保险参保人,每次住院“起付标准”统一调整为:一级及其以下医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1200元。70岁以上减半。

  1. 住院医疗费用个人与统筹支付比例

住院医疗费用个人与统筹支付比例表

                                               
 

人员状态

 
 

医院级别

 
 

起付标准以上至封顶线之间的自付比例

 
 

起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付比例

 
 

在职人员

 
 

一级

 
 

9%

 
 

91%

 
 

二级

 
 

12%

 
 

88%

 
 

三级

 
 

15%

 
 

85%

 
 

退休人员

 
 

一级

 
 

5%

 
 

95%

 
 

二级

 
 

8%

 
 

92%

 
 

三级

 
 

11%

 
 

89%

 

(三)个人承担部分

1.全自费(超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施)由参保人全额承担。

2.先自付(使用乙类药品先自付3%,进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10%,使用一次性医用材料在170元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10%(国产)、20%(进口),抢救使用超过医保药品目录的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%)。

3.起付标准:三级医疗机构1200元,二级医疗机构500元,一级及以下医疗机构200元,70岁以上减半。

4.基本医疗统筹共付中的个人自付:起付标准以上需由个人根据医疗机构级别、个人身份状态按一定比例承担的费用。

非统筹地就医

                                         
 

非统筹地就医

 
 

 

 
 

 

 
 

长期驻外(在职)

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

异地安置(退休)

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

突发疾病

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

转外就诊

 
 

 

 
 

 

 

 

  1. 非统筹地就医费用的界定

    “非统筹地”是指在昆明市行政区域以外的其它省、市和地、州(市),不包括国外及港、澳、台地区。

    参保人在非统筹地就医费用包括:

  1. 因公出差或探亲休假期间,在非统筹地发生的急诊抢救住院医疗费用;

  2. 参加本市基本医疗保险,但长期派驻外地工作的职工,因患疾病在当地发生的医疗费用;

  3. 异地安置的参保退休人员,因患疾病发生的医疗费用;

  4. 经批准转非统筹地住院治疗发生的医疗费用。

  1. 异地就医备案

                                                                                                             
 

异地就医备案

 
 

 

 
 

 

 
 

异地安置退休人员

 
 

 

 
 

先备案,后住院,长期有效

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

常驻异地工作人员

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

异地长期居住人员

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

异地急诊入院人员

 
 

 

 
 

入院后,出院前备案,有效期15-30

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

异地转诊人员

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 

 

异地就医备案目前可分为五类情况即:①异地安置退休人员、②常驻异地工作人员、③异地长期居住人员、④异地急诊入院人员、⑤异地转诊人员。其中①、②、③类需要进行异地安置长期备案,仍延用《关于昆明市城镇职工医疗保险异地就医程序和申请表格变更的通知》(昆明管[2017]44)文件要求办理相关手续。④、⑤类则为异地安置一次性就医备案。由本人拨打电话:0871-63198101报备和开通,刷二代医保卡结算即可。

  1. 费用结算

    上述范围内的参保人患病在非统筹地就医,必须到当地基本医疗保险的定点医疗机构就医,刷二代医保卡结算,在县级及其以下医疗机构就医的统一按二级医疗机构的标准结算;在其它医疗机构就医的统一按三级医疗机构的标准结算。如因其它原因(仅适用已报备和开通情况)不能刷卡结算的,可提供报帐所需资料:1.发票原件;2.出院证明原件;3.病情诊断证明书原件;4.住院费用汇总清单原件; 5.报帐承诺书(住院结算金额大于2万的);6.医保卡及身份证复印件;7.如为异地转诊转院,需提供《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》;8.如为急诊抢救,需提供病危通知及抢救记录;9.外伤等意外伤害的提供情况说明及单位证明等资料,交由昆明管理处医疗保险经办人,到医保中心进行手工报帐。

员工辞职后,医疗保险怎样办理停保手续?

根据昆明地区医疗保险中心规定,医疗保险必须提前1个月申报缴费人员及核定费用,一经申报核定后,所缴纳费用不退,所以每一位员工辞职,根据提交辞职时间不同,都需要补退单位提前缴纳的医疗保险费用(以本人上年度平均工资为基数,单位9.9%,个人2%,大病2018年度是38元)。

所以,需及时办理辞职手续,辞职报告一经批准,应立即到昆明管理处办理劳动合同解除手续,办理完劳动合同解除手续,单位会按规定到昆明市人力资源和社会保障局办理劳动合同解除备案,人力资源和社会保障局审核后,单位方能拿到劳动合同解除备案表,凭备案表,医疗保险才可办理停保手续。没有解除合同备案表,单位就一直不能办理停保手续,导致员工需要补退单位更多的费用。

医疗保险怎样办理年限转移?

因医疗保险是跨地区不统筹,员工辞职后,不在昆明地区工作的,需要办理医疗保险参保年限及医保卡上金额转移手续,医疗保险停保后次月并找到新工作单位,建立了新医保帐户,凭本人身份证,到盘龙东华社区服务中心办理转移手续。转移程序按人社厅发【201694号文件执行。办理保险转移所在地地址:盘龙区白龙路19号金平果大厦四楼,联系电话63378595

仍在昆明地区就业,且参保单位隶属昆明市医保的,不用办理任何手续,新单位可续保。新单位属云南省医保的,请咨询新单位经办人并办理转移手续。

城镇职工及灵活就业参保人员,达到国家规定退休年龄,办理退休手续时,城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年,女满25年的,可继续享受退休人员职工医保待遇。所以办理保险转移很有必要。

再次提醒:医保缴费年限和养老保险一样,年限需要办理转移,建议缴费超过6个月的,都应办理转移手续。

劳务关系转昆职工怎么办理医疗保险转移?

1.卡务关系转移:劳务关系转入昆明管理处职工,如参保人劳务关系转入前已经在省内其它地区领取二代金融医保卡,到转入地参保时,不能重新制卡。新转入职工需本人携带二代医保卡、身份证到昆明市盘龙区锦武路15号盘龙政务中心医疗保险办理区,办理地区转移手续,方可正常使用二代医保卡。没有领过二代医保卡的职工,按规定提交资料,等待发新卡。

2.医保年限及医保卡余额转移手续:

(1)大理管理处转入职工办理程序如下:本人持身份证到大理医疗保险管理局开《基本医疗保障参保(合)凭证》—交昆明管理处—交昆明盘龙医保中心开《基本医疗保险关系转移接续函》—本人持《基本医疗保险关系转移接续函》回大理医疗保险管理局开出《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》—交昆明管理处。

(2)曲靖管理处转入职工办理程序如下:则需到原经办单位(曲靖管理处)找医疗保险经办人办理,开《基本医疗保障参保(合)凭证》—交昆明管理处交昆明盘龙医保中心开《基本医疗保险关系转移接续函》—本人持《基本医疗保险关系转移接续函》回曲靖管理处找经办人去曲靖医疗保险管理局开《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》—交昆明管理处。





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