为切实做好参保人员医疗保险门诊特殊病、慢性病管理服务工作，落实保障待遇，不断增强参保群众获得感，曲靖市医疗保障局、曲靖市卫生健康委员2020年6月30日出台新政策，对基本医疗保险门诊特殊病、慢性病的病种、用药、待遇水平进行统一，并优化经办流程。

一、病种范围。将城镇职工、城乡居民门诊特殊病、慢性病病种，统一整合为基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种统一执行，包含40种特殊慢性病病种（特殊病15种，慢性病25种）。

15种门诊特殊病具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

25种门诊慢性病具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIº~IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

二、待遇补助标准

门诊特殊病医疗费用视同住院医疗费报销，统筹基金支付、个人自付比例按规定执行。

门诊慢性病医疗费用实行限额管理，门诊慢性病单一病种每年报销限额2000元，增加一个病种增加1000元，超过两个病种以上患者年度最高报销限额3000元。在报销限额内，统筹基金支付80%，个人自付20%。

享受门诊特殊病待遇的患者可同时享受门诊慢性病待遇，最高支付限额并入住院最高支付限额累计计算。

三、简化认定程序

此前，特慢病需由医保经办机构根据参保人员住院证明、服药史等各类证明材料、定期组织专家认定。此次新举措实施后，只需二级及以上定点医疗机构具备资质的医师按诊疗规范诊断出具确认备案表、参保地医保经办机构登记备案即可，患者自确认之月起即享受门诊特慢病待遇。

新政策自2020年7月1起实施，将实现职工、居民医保的病种统一、用药统一，同时通过优化经办流程，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次经办服务，更加方便参保人便捷办理门诊特殊病慢性病，并及时享受待遇，切实让参保人员享受到了改革红利。